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기관의뢰 안내

사회복지기관, 행정기관, 정신건강의학과병의원 등 지역사회 기관에서 중독문제 평가, 상담 및 서비스 의뢰가 필요한 경우 의뢰서를 작성하여 주시기 바랍니다.

효과적인 상담을 위해 기본적인 인적사항을 입력해주세요.

  • 의뢰서 접수 후 전화(042-826-3250)로 연락바랍니다.

  • 개인상담은 온라인상담실 혹은 전화/내소상담을 이용해주시기 바랍니다.

의뢰기관 정보

* 표시된 항목은 필수로 입력해주시길 바랍니다.

* 기관명
*담당자 *의뢰일 2024년 07월 25일
*연락처 - - *팩스 - -
수신처 유성구중독관리통합지원센터
연락처 042-826-3250 팩스 042-826-3251
*비밀번호 ※ 등록 및 의뢰 확인 시 필요합니다. (4 ~ 20자)

상담동의 여부

※기관의뢰 시에는 대면상담(필수) / 반드시 대상자 or 보호자의 동의가 있어야 합니다.

*상담동의 여부

대상자 정보

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*이름 *성별
*생년월일
*주소
*휴대폰 - - 집전화 - -
*의료보장



*보장구분



*정신과치료력 진단명 : 치료기관명 :

보호자 정보

이름 관계
나이 보호자 연락처 - -
주소

주요정보 및 의뢰자소견

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*의뢰내용
(중복체크가능)
중독유형



중독관련 문제 유형








그 외 정신과적 문제





신체질환







*의뢰사유 주요 파악내용 : 핵심문제, 일상생활능력, 내·외과적문제, 정신과적 병력, 가족관계 및 협조도, 경제상황 및 직업
첨부파일 첨부 가능 확장자: hwp,pdf,doc,docx,ppt,pptx,xls,xlsx

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센터는 알코올중독, 인터넷중독, 도박중독, 약물중독 자가검진을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.
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보존 기간 : 10년 후 폐기

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파기절차 알코올중독, 인터넷중독, 도박중독, 약물중독 등을 위해 입력하신 정보는 목적이 달성된 후 별도의 DB로 옮겨져(종이의 경우 별도의 서류함) 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라(보유 및 이용기간 참조) 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.
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파기방법 : 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

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